Campionato Sociale e
Raduno Internazionale del Leonberger
16 e 17 aprile 2016
Casteggio (PV)

MODULO DI ISCRIZIONE   /   ENTRY FORM

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Nome del cane/dog's name 

Data di nascita/date of birth

Sesso/ sex

LOI N. /Pedigree N°

Tatuaggio N° tattoo N°

padre/sire

madre/dam
Allevatore/Breeder
Numero di iscrizione all'anagrafe canina (tatuaggio o microchip)

Proprietario/Owner

Indirizzo/Address

Cap /zip code

Città /town

Nazione/Country

Tel. / Phone

e-mail 

Tessera ENCI N. / Only for Italy

Rilasciata da / Only for Italy

classe/ class

In coppia con / In pair with

In gruppo con / In group with

Iscrizione sessione PAA  /
Breeding aptitude test registration

Cena Sociale N. persone/ Social Dinner   N.

Adulti / Adults Bambini / Children

totale  importo/total amount  Euro

Le iscrizioni saranno accettate solo congiuntamente al pagamento delle relative quote.

- la cena dovrà essere pagata assieme all'iscrizione.

Pagamento a mezzo bonifico bancario sul c/c bancario
intestato al Club Italiano del Leonberger
Banca Monte dei Paschi di Siena
Filiale Bibbiena (913)
IBAN: IT 15 Z 01030 71332 000000431223

BIC: PASCITM1K72

Le iscrizioni, accompagnate dal relativo importo o dalla ricevuta di versamento, vanno inviate a:
Stéphanie Palumbo
via Appiano Alessandrino, 43 - 86079 Venafro (IS)
tel 338 4239728
o inoltrate a mezzo email all’indirizzo cil@leonberger.it
oppure a mezzo fax al n. 011-9454229

Entries must be sent to:
Stéphanie Palumbo
via Appiano Alessandrino, 43 - 86079 Venafro (IS)
tel 338 4239728
or by email to cil@leonberger.it
or by fax to +39 011-9454229